医学院校学生毕业前的临床实习,其目的在于巩固和丰富医学基础理论知识,掌握最基本的医疗技能,进一步培养独立思考与工作的能力。因此,有必要根据不同系科、专业和各医院的具体情况,妥善安排实习计划。临床医学是一门实践性...[继续阅读]

    一、病人入院后24小时内必须完成的工作(1)采集病史和体格检查。新病人入院后,应立即去病室看望病人。一般应与住院医师一同前往病人床边采集病史,进行详细的全身体格检查。如病人病情危重,可以有选择地先做重点检查,以后再...[继续阅读]

    在门诊和急诊室工作中,实习医师对接诊的每一个病人应详细询问病史,系统体格检查,申请做一些必要的检查,而特殊检查须经上级医师同意。根据所得的资料,提出初步诊断和处理意见。请上级医师复核、签字后方能生效。切忌不懂装...[继续阅读]

    病历由病史、体检、实验室和器械检查等资料综合、加工整理而成。它是诊疗工作的全面记录和总结,是诊治和预防疾病的重要依据,是临床教学、科研和信息管理的重要资料,并为具有法律效用的医疗文件。因此,在书写病历时,必须严...[继续阅读]

    (1)门诊病历首页应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、过敏史、住址、每次就诊科别、就诊日期(年、月、日),急、危、重病人应注明就诊时间(年、月、日、时、分),时刻按24小时计。(2)急、危、重病人必须记录病人体温、脉搏、呼...[继续阅读]

    一般项目姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年月日,不可以“儿”、“成”代替)、婚姻、籍贯(写明省、市、县)、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明可靠程度,若供史者非其本人,应注明其与病人的关系)、入院日期(急重...[继续阅读]

    入院记录姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　职业性别　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工作单位年龄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住址(电话号码)婚姻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　供...[继续阅读]

    (1)病人再次住院时,由实习医师书写“第×次住院病历”,住院医师书写“第×次入院记录”。(2)如因旧病复发再次住院,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中,但重点描述本次发病情况。(3...[继续阅读]

    (1)对入院不足24小时出院的病人,可以书写24小时入出院记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签署全名。(2)对入院不足24小时...[继续阅读]

    1.医嘱内容住院病人的医嘱应包括:①护理常规的种类;②有无隔离的必要及隔离;③护理级别;④卧式;⑤饮食的种类和要求;⑥是否病重或病危,发病危通知单否;⑦药物和非药物疗法;⑧其他,如吸氧、记出入量、测血压、观察心律、心率...[继续阅读]