获取病史资料的过程通过问诊和体格检查,了解疾病的发生、发展及演变,并将所得到的资料加以分析判断,从而获得关于病变性质、损害部位和疾病严重程度的初步印象。可靠而完整的病史是诊断疾病的重要参考资料。...[继续阅读]

    是医生通过与病人或有关人员交谈,了解疾病的发生、发展情况,诊治经过,以往健康情况等。经过分析、综合,提出初步临床判断的一种诊断方法。问诊是诊断疾病的一个重要步骤,通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、诊疗过程,既...[继续阅读]

    询问病史的方法。询问病史,应直接询问病人或知情人(家属、陪人等)。为了确保病史的可靠性,待病情好转后,还可询问病人加以补充。询问时应亲切、和蔼、热情耐心,并取得病人的密切配合。对病史应力求准确可靠,并按时间顺序进...[继续阅读]

    住院病历中应首先记述的内容。包括:姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。...[继续阅读]

    病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征,即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一二句话全面概括,并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛两天”,“多饮、多食、多尿伴消瘦3年”,“腹痛、呕吐伴腹泻4h”。...[继续阅读]

    病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面:①起病情况与患病的时间。②主要症状的特点。③病因与诱因。④病情的发展与演变。⑤伴随症状。⑥治疗经过。⑦病程中的...[继续阅读]

    又称“过去史”。包括病人既往的健康状况和过去曾患过的疾病以及外伤手术、预防注射、过敏史,特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要...[继续阅读]

    与健康和疾病有关的个人经历。包括:出生地、居住地区和居留时间、受教育的程度、业余爱好、职业、劳动环境、有无毒物接触史,以及接触时间、生活起居及卫生习惯、烟酒嗜好、毒品及其他嗜好、冶游史等。...[继续阅读]

    在病历中反映个人婚姻状况的资料。包括是否已婚,结婚年龄,对方健康状况以及性生活和夫妻关系等。...[继续阅读]

    女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄,月经周期,经期天数,经血的量和色,经期症状,有无痛经、白带,末次月经日期,闭经日期,绝经年龄。记录格式:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)　　例　151990.2.16(或49岁)...[继续阅读]