一、书写要求1.一般项目姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚否、职务或职业、部别或单位、入院日期、病史采取日期、病史记录日期、病史陈述者等。逐项准确填写完整,不缺项、漏项。年龄以周岁计。1周岁以内以月计,1个月以内...[继续阅读]

    入院记录的书写内容及要求如下:1.患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等应逐项准确填写。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。3.现病...[继续阅读]

    一、书写要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历...[继续阅读]

    一、书写要求患者入院不足24小时出院的,要求书写24小时入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。二、示例...[继续阅读]

    一、书写要求患者入院不足24小时死亡的,要求书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。二、示例24小时内入院...[继续阅读]

    一、书写要求1.表格式病历仅适用于少数单病种,低风险疾病,由要求书写表格病历的科室申请,经医院医务部门有关领导审批后方可实施。2.表格式病历必须包含有入院记录要求的全部内容。3.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写...[继续阅读]

    一、书写要求除按一般内科病历要求外,尚有下列注意点。1.病史疑先心病患者应问明首次出现症状及年龄。冠心病患者其“心绞痛”要细微记明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗...[继续阅读]

    一、书写要求1.现病史(1)食欲情况:有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自感咽下困难的部位,进展速度)。(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸...[继续阅读]

    一、书写要求与其他内科相同,但应注意以下几点。1.病史一般项目中职业应写明具体工作,因工作与某些疾病有关。现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽的时间、频率;咳痰者痰的量、性状、带血否;咯血须问每次血量、...[继续阅读]

    一、书写要求1.主诉主病的主要症状及持续时间。如甲亢患者以心悸、怕热、多食、体重减轻伴颈粗为主诉;糖尿病患者以多饮、多尿、多食、体重减轻,伴或不伴有并发症的症状为主诉;痛风患者以跖趾关节红肿热痛为主诉。2.现病史...[继续阅读]