一、书写要求参照一般病历并注意专科特点。1.现病史(1)耳部病史:耳痛:部位、性质、程度。耳鸣:时间、强度、音调(高、低频),他觉性或主观性。耳聋:突发性、进行性,程度。眩晕:频发、偶发,发作时伴恶心、呕吐否,耳内胀满感、步...[继续阅读]

    入院记录姓名:张××性别:男年龄:35岁婚否:已婚出生地:云南罗平民族:汉族单位或部别:××县××银行职业或职务:职员入院日期:2002年10月23日病史采取日期:2002年10月23日病史记录日期:2002年10月23日病史陈述者:患者本人(可靠)主诉:左侧牙...[继续阅读]

    一、书写要求1.现病史同普通外科病历,但须注意下列各项。(1)询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭火方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等;电烧伤患者注意询问电压、...[继续阅读]

    入院记录姓名:王××性别:男年龄:26岁婚否:未婚出生地:湖北省民族:汉族单位或部别:××部队××分队职业或职务:干部入院日期:2003年4月20日病史采取日期:2003年4月20日病史记录日期:2003年4月20日病史陈述者:患者本人(可靠)主诉:发热20天...[继续阅读]

    入院记录姓名:×××性别:男年龄:48岁婚否:已婚出生地:云南景洪市民族:汉族单位或部别:云南省××市××县职业或职务:农民入院日期:2002年12月29日病史采取日期:2002年12月29日病史记录日期:2002年12月29日病史陈述者:患者本人(可靠)主诉...[继续阅读]

    首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。一、书写要求1.应当在患者入院8小时内完成。2.内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病,辨病依据与西医诊断依据...[继续阅读]

    日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一、书写要求1.由经治医师书写,也可由实习医师或试用期医师书写并签名。2.书写时首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。3.对病危患者应当根据病情变化随时...[继续阅读]

    上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房记录包括主治医师首次查房记录、主治医师日常查房记录及科主任或具有副主任医师以上专...[继续阅读]

    疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,召集有关医务人员对入院10天内确诊困难或疗效不确切病例进行的讨论。一、书写要求1.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务...[继续阅读]

    交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。一、书写要求1.内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经...[继续阅读]